Una noche en su departamento de Nashville, Bre Banks leyó un comentario de su novio en Facebook. Estaban en un hechizo tembloroso, y sus palabras parecían prueba de que ella lo perdería. Puso su computadora portátil en el sofá y se dirigió a la habitación a llorar. "Se me encogieron las piernas y me caí", recordó. Con las rodillas y la frente presionando contra la alfombra, escuchó una voz que decía: "Córtate las muñecas, córtate las muñecas". Se vio en la bañera con la sangre fluyendo. Estaba aterrorizada de que si se movía moriría.
Banks, que entonces tenía 25 años, era un estudiante graduado disciplinado con un trabajo y amigos cercanos y no tenía antecedentes psiquiátricos. "Nunca había considerado el suicidio como una opción", dice ella. Pero durante los siguientes tres días, no pudo dormir mientras la voz y las imágenes inquietantes persistieron. Después de ver a un terapeuta, decidió aprender técnicas de terapia dialéctica conductual, uno de los pocos tratamientos que reduce la tendencia suicida. Las voces e imágenes volvieron en los próximos meses, pero finalmente se desvanecieron. Ocho años después, Banks ahora evalúa los programas de prevención del suicidio en todo Tennessee como gerente del gran instituto de investigación de Centerstone, proveedor de salud mental, y ella y el mismo novio acaban de celebrar su décimo aniversario.
En la imaginación pública, el suicidio a menudo se entiende como el final de un declive tortuoso causado por la depresión u otra enfermedad mental. Pero los médicos e investigadores saben que las crisis suicidas suelen aparecer rápidamente, aumentando de un impulso a otro en un día, horas o solo minutos. Muchos también señalan el hecho de que pueden atacar a personas como Banks, que de otro modo tienen buena salud mental.
Esa comprensión es una de las razones por las que se está construyendo un movimiento para definir la tendencia suicida como una condición en sí misma. Más recientemente, los investigadores de Mount Sinai Beth Israel y la Universidad Estatal de Florida han acordado colaborar en una propuesta conjunta para un nuevo diagnóstico en el próximo Manual Estadístico de Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM), un manual publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Los criterios incluyen síntomas familiares de depresión, pero estos síntomas ocurren en un estado agudo que actualmente no es obvio para los médicos. Los defensores dicen que podría estimular más investigación y facilitar que los pacientes suicidas obtengan la atención que necesitan.
Algunos han expresado escepticismo. "Demasiados diagnósticos en psiquiatría van y vienen", dijo George Makari, psiquiatra de Weill Cornell Medicine e historiador de psiquiatría. La idea de que las tendencias suicidas pueden no ser un síntoma de otra cosa, un trastorno del estado de ánimo o de la personalidad, es nueva. "Si afirman que hemos estado viendo esto al revés durante mucho tiempo", dijo, "eso es fascinante".
Las tasas de suicidio han aumentado considerablemente desde 1999, muestran cifras de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Más de la mitad de los que se quitan la vida no tienen una afección de salud mental conocida. Tampoco hay una forma establecida de determinar cuándo un paciente está en peligro inmediato. "No se puede confiar en que las personas le digan cuándo son o no suicidas", dijo Igor Galynker, profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina Icahn en Nueva York.
La investigación lo respalda: un 2019 metanálisis de 71 estudios realizados en todo el mundo encontraron que alrededor del 60 por ciento de las personas que murieron por suicidio habían negado tener pensamientos suicidas cuando un psiquiatra o médico general les preguntó. Aquí en los Estados Unidos, un Estudio 2016 examinó datos de cuatro sistemas de salud que utilizan cuestionarios estandarizados en atención primaria y clínicas especializadas. (Los cuestionarios preguntan si el paciente ha experimentado "pensamientos de que estaría mejor muerto o de lastimarse de alguna manera"). Aunque las respuestas predijeron futuros intentos de suicidio en cierta medida, hubo muchos falsos negativos. El 39% de los intentos de suicidio y el 36% de las muertes por suicidio ocurrieron entre pacientes que habían respondido "en absoluto" a la pregunta clave. En otro estudio, aproximadamente una cuarta parte de los intentos de suicidio fueron realizados por personas que informaron cero pensamientos suicidas.
Es fácil suponer que estaban mintiendo, pero eso no es del todo cierto. Greg Simon, psiquiatra e investigador de Kaiser Permanente Washington en Seattle, que dirigió el estudio de 2016, participó en un estudio de seguimiento basado en entrevistas con 26 personas que habían intentado después de negar cualquier pensamiento suicida en el cuestionario estándar. Las entrevistas revelaron que algunas personas habían mentido, dijo. Pero también revelaron personas que habían brindado respuestas "aspiracionales" (estaban tratando de no tener pensamientos suicidas) y personas que no habían experimentado ningún pensamiento suicida. (Entre el último grupo, el alcohol a menudo influyó en sus intentos). Ninguno de ellos se despertó esa mañana con un plan para morir ese día.
Por su parte, Galynker determinó hace mucho tiempo, después de perder a un paciente que lo tomó por sorpresa, que no podía confiar en los informes de los pacientes. En 2007, se propuso desarrollar un conjunto de síntomas que ayudarían a identificar suicidios inminentes, incluso si el paciente no informaba de pensamientos suicidas. "Presumimos que el estado pre-suicida que condujo a la acción suicida fue de corta duración, algo así como apretar un gatillo", dijo. En 2009, lo ll amó "estado desencadenante del suicidio". En docenas de trabajos de investigación, exploró varios síntomas como predictores, desarrolló listas de verificación y luego probó qué tan bien predijeron el comportamiento futuro. Si bien estas listas de verificación aún son nuevas, se están utilizando para detectar el riesgo de suicidio entre estudiantes de secundaria en Moscú, Rusia, y entre pacientes de hospitales en Chicago.
En 2017, Galynker acuñar el termino "síndrome de crisis suicida". Las personas con este síndrome se sienten atrapadas, aunque no piensen en la muerte per se. Pueden estar inundados de miseria y no poder pensar con claridad. Ciertos pensamientos, como las imágenes y las voces de Banks, vuelven repetidamente, sin importar cuánto se les resista. Pueden experimentar cambios de humor o dolor emocional abrumador.
En la Universidad Estatal de Florida, Thomas Joiner, autor de varios libros sobre suicidio y editor de una revista sobre suicidios, describió sus propios criterios para una crisis suicida de inicio rápido, que él llama "perturbación afectiva suicida aguda". Esto describe planes que aumentan rápidamente por suicidio durante horas o días, más rápido de lo que los médicos pueden esperar. La diferencia clave es que Joiner incluye informes de pensamiento suicida como criterio esencial.
La pareja se unió hace más de dos años cuando apareció el primer artículo que describe ambos diagnósticos. Juntos, los dos investigadores imaginan un nuevo diagnóstico de suicidio DSM con dos subtipos, uno con pensamientos suicidas y otro sin él. Sin embargo, antes de que se apruebe este diagnóstico para el DSM, los investigadores pueden necesitar mostrar de manera más concluyente que el fenómeno que describen no es un síntoma de depresión u otra enfermedad mental, y que sus métodos de detección son efectivos.
El psiquiatra Michael First, de la Universidad de Columbia, que presidió las revisiones anteriores del DSM, ve un diagnóstico específico de suicidio como una "idea atractiva". Si la fusión de las formulaciones de Galynker y Joiner funcionó bien y resultó ser precisa, dijo First, "entonces claramente sería muy útil tenerlo ".
Los médicos actualmente luchan con poca guía sobre cómo identificar el riesgo inminente o dar sentido a los suicidios que parecen surgir de la nada.
Casi una vez por semana, el psiquiatra asistente Dmitriy Gekhman en el Monte Sinaí Beth Israel ve a un paciente que ha intentado suicidarse y es difícil de clasificar, aunque debe encontrar un código relevante para la tabla de cada paciente. "Uno pasa por la historia y todo, y no están deprimidos. No cumplen con los criterios para la depresión, no cumplen con los criterios para el trastorno bipolar y no tienen un trastorno de personalidad ", dijo. "Acabamos de despedir a alguien esta semana a quien le sucedió, y todavía tenemos a alguien en la unidad ahora".
Si se estableciera un diagnóstico basado en la investigación de Galynker y Joiner, se informaría a los médicos del paciente de que el paciente corre el riesgo de suicidarse con un inicio rápido. Con el tiempo, es posible que los médicos e incluso los maestros y los padres mejoren al ver los signos. El diagnóstico, explicó Joiner, es una "señal de advertencia para el futuro".
El Sistema de Salud Henry Ford de Detroit ofrece una idea de cómo podría evolucionar la prevención del suicidio. En Henry Ford, el suicidio se considera su propia categoría de salud mental, no principalmente un síntoma de depresión. En 2002, el sistema de salud comenzó una serie de iniciativas y redujo las tasas de suicidio de pacientes en un dramático 80 por ciento en los próximos siete años.
El personal de Henry Ford descubrió que entre 2000 y 2010, solo la mitad de los pacientes que murieron por suicidio habían recibido un diagnóstico de salud mental, muy similar a las estadísticas nacionales actuales. Esto podría ser una enfermedad no diagnosticada, "pero creo que muchas personas no cumplen con los criterios", dijo Brian Ahmedani, quien dirige el Centro de Investigación de Políticas y Servicios de Salud del sistema de salud.
Henry Ford examina a todos con cuestionarios que preguntan sobre pensamientos suicidas, una práctica que la Comisión Conjunta, que certifica a las organizaciones de atención médica, comenzó a recomendar en 2016. Pero en sus unidades de salud conductual, la evaluación de riesgos se centra en factores desencadenantes, como la pérdida de empleo. Ahmedani dice que los pacientes en el percentil de mayor riesgo generalmente tienen una serie de factores desencadenantes: dolor crónico, uso de opioides e insomnio, por ejemplo. Debido a que evaluar las muchas combinaciones posibles puede ser difícil, Henry Ford utiliza inteligencia artificial para analizar registros médicos electrónicos, ayudando a los médicos que quizás no tengan tiempo de atrapar una tormenta perfecta antes de que sea demasiado tarde. Los veteranos son un grupo de alto riesgo, por lo que Asuntos de Veteranos (VA) también ha comenzado a usar estos algoritmos.
Actualmente, a las personas suicidas a menudo se les recetan antidepresivos. Sin embargo, aparte del litio, que se usa con mayor frecuencia para tratar a las personas con trastorno bipolar, hay poca evidencia de que los medicamentos eviten el suicidio, observó Ahmedani. Nuevas pautas clínicas de VA también apoyo infusiones a corto plazo de una droga llamada ketamina.
Henry Ford ofrece tratamientos específicos para el suicidio: identificando desencadenantes y mecanismos de afrontamiento, por ejemplo. También ofrece terapia cognitiva conductual y terapia dialéctica conductual, el tratamiento que ayudó a Banks. Se alienta a los pacientes a desarrollar un plan de seguridad que incluya la eliminación de pistolas o analgésicos de la casa, y una idea de a quién podrían llamar bajo coacción.
David Covington, un activista de prevención del suicidio, dijo: “solíamos pensar que si se trata la adicción, la salud mental mejorará, y la otra parte pensó que si se trata la salud mental, la adicción mejorará. Ahora decimos que debe tratar a ambos ”. De manera similar, una persona podría necesitar tratamiento tanto para el suicidio como para la depresión.
El nuevo diagnóstico, más fundamentalmente, podría cambiar a quién creemos que podría ser llevado al extremo de un intento de suicidio. Los psiquiatras todavía se refieren a los intentos de suicidio con una pequeña acumulación como "impulsivos", pero el equipo de Joiner discute que se trata de personas impulsivas. Megan Rogers, Ph.D. candidato que trabaja con Joiner, atiende a pacientes ambulatorios en la clínica de la universidad. Ella recuerda a alguien que "en cuestión de horas pasaría de ningún riesgo a un alto riesgo", pero que tenía lo que ella describe como una personalidad "concienzuda y vigilante", en lugar de impulsiva.
Aún así, algunos cuestionan si un nuevo diagnóstico realmente beneficiaría a los pacientes. Por un lado, no está claro cómo ese diagnóstico influiría en el tratamiento, o si salvaría vidas. "Simplemente no hay valor en una predicción que no pueda conducir a una medida preventiva efectiva", escribe el psiquiatra Matthew Large en un Papel 2018 evaluar los enfoques de evaluación del suicidio en general. Dijo que más personas podrían recibir atención psiquiátrica hospitalaria o permanecer más tiempo del que desean. Y "aunque generalmente se supone que la hospitalización puede prevenir el suicidio, esto nunca se ha demostrado empíricamente". De hecho, las tasas de suicidio son altas entre los pacientes dados de alta recientemente y algunos dicen que la hospitalización puede empeorar las cosas.
Galynker está de acuerdo en que la hospitalización no es necesariamente la respuesta y está buscando nuevos métodos de tratamiento. Mientras tanto, el diagnóstico podría comunicar el mayor riesgo a las compañías de seguros, explicó Lisa Cohen, profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Icahn y coautora con Galynker, que brinda a los pacientes un mejor acceso a las opciones de tratamiento.
Los psiquiatras que toman decisiones sobre la hospitalización dicen que agradecerían más ciencia para guiarlos. "Sería increíblemente útil tener una indicación muy clara de que alguien está en mayor riesgo", observó Julie Holland, quien una vez presidió una sala de emergencias psiquiátricas en el Hospital Bellevue en Nueva York. Una mirada cercana a la acumulación de una crisis sería invaluable. "Hacemos eso cuando el corazón de alguien se detiene, o cuando el corazón de alguien se detiene inminentemente", dijo el psiquiatra de Chicago Leo Weinstein, profesor en la Universidad Northwestern. "Hacer que el estado inestable sea una entidad de diagnóstico por derecho propio", como la fibrilación ventricular o la insuficiencia cardíaca congestiva, dice, "es de vital importancia".
Temma Ehrenfeld es escritora y escritora fantasma en Nueva York, atraída por la filosofía y la psiquiatría. Su libro más reciente es "Morgan: El mago de Kew Gardens".
Este artículo fue publicado originalmente en Oscuro.