Este artículo apareció originalmente en Noticias de salud de Kaiser.
Hace más de cuatro años, la enfermera de Tennessee, RaDonda Vaught, escribió dos cartas en el gabinete de medicamentos computarizado de un hospital, seleccionó el medicamento incorrecto de los resultados de la búsqueda y le dio a un paciente una dosis fatal.
Vaught fue procesado este año en un caso extremadamente raro. prueba criminal por un error médico, pero la confusión de drogas en el centro de su caso es todo menos rara. Los gabinetes computarizados se han vuelto casi omnipresentes en la atención médica moderna, y la vulnerabilidad tecnológica que hizo posible el error de Vaught persiste en muchos hospitales de EE. UU.
Desde el arresto de Vaught en 2019, ha habido al menos otros siete incidentes en los que el personal del hospital registró botiquines de medicamentos con tres o menos letras y luego administró o casi administró el medicamento equivocado, según una revisión de KHN de los informes proporcionados por el Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentoso ISMP. Los hospitales no están obligados a informar la mayoría de las confusiones de medicamentos, por lo que los siete incidentes son, sin duda, una pequeña muestra de un total mucho mayor.
Los defensores de la seguridad dicen que errores como estos podrían evitarse al exigir a las enfermeras que escriban al menos cinco letras del nombre de un medicamento cuando buscan en los gabinetes de los hospitales. Las dos mayores empresas de gabinetes, Omnicell y BD, acordaron actualizar sus máquinas de acuerdo con estas recomendaciones, pero la única medida de seguridad que ha tenido efecto hasta ahora es la desactivación predeterminada.
“Una carta, dos cartas o tres cartas simplemente no son suficientes”, dijo Michael Cohen, presidente emérito de ISMP, una organización sin fines de lucro que recopila informes de errores directamente de los profesionales médicos.
“Por ejemplo, [if you type] REUNIÓ. eso es metronidazol? ¿O metformina? añadió Cohen. “Uno es un antibiótico. El otro es un medicamento para la diabetes. Esa es una gran confusión. Pero cuando ve MET en la pantalla, es fácil seleccionar el medicamento equivocado”.
Omnicell agregó una búsqueda de cinco letras con una actualización de software en 2020. Pero los clientes deben optar por la función, por lo que es probable que no se use en muchos hospitales. BD, que fabrica gabinetes Pyxis, dijo que tiene la intención de hacer que las búsquedas de cinco letras sean estándar en las máquinas Pyxis a través de una actualización de software a finales de este año, más de 2 años y medio después de que les dijo por primera vez a los defensores de la seguridad que se acercaba la actualización.
Esa actualización se sentirá en miles de hospitales: será mucho más difícil retirar el medicamento equivocado de los gabinetes de Pyxis, pero también un poco más difícil extraer el correcto. Las enfermeras tendrán que deletrear correctamente nombres de medicamentos desconcertantes, a veces en emergencias médicas caóticas.
Robert Wells, enfermero de la sala de emergencias de Detroit, dijo que el sistema hospitalario en el que trabaja activó la protección en sus gabinetes Omnicell hace aproximadamente un año y ahora requiere al menos cinco letras. Wells tuvo problemas para deletrear algunos nombres de medicamentos al principio, pero ese desafío se está desvaneciendo con el tiempo. “Para mí, sacar drogas se ha convertido en una molestia mayor, pero entiendo por qué fueron allí”, dijo Wells. “Parece inherentemente más seguro”.
Los gabinetes de medicamentos computarizados, también conocidos como gabinetes de dispensación automatizados, son la forma en que casi todos los hospitales de EE. UU. administran, rastrean y distribuyen desde docenas hasta cientos de medicamentos. Pyxis y Omnicell representan casi toda la industria de gabinetes, por lo que una vez que se implemente la actualización de Pyxis a finales de este año, la función de búsqueda de cinco letras debería estar al alcance de la mayoría de los hospitales del país. Es posible que la función no esté disponible en gabinetes más antiguos que no sean compatibles con el nuevo software o si los hospitales no actualizan regularmente el software de su gabinete.
“Lo he visto llamado el modelo de queso suizo: alineas suficientes trozos de queso y eventualmente no puedes ver un agujero a través de él”, dijo Sparnon.
A los botiquines de medicamentos de los hospitales acceden principalmente las enfermeras, que pueden registrarlos de dos maneras. Una es por nombre del paciente, momento en el que el gabinete presenta un menú de recetas disponibles para surtir o renovar. En situaciones más urgentes, las enfermeras pueden buscar en los gabinetes un medicamento específico, incluso si aún no se ha presentado una receta. Con cada letra adicional escrita en la barra de búsqueda, el gabinete refina los resultados de la búsqueda, reduciendo la posibilidad de que el usuario seleccione el medicamento equivocado.
Las siete confusiones de medicamentos identificadas por KHN, cada una de las cuales involucraba a miembros del personal del hospital que retiraron el medicamento equivocado después de escribir tres letras o menos, fueron informadas confidencialmente por trabajadores de atención médica de primera línea a ISMP, que ha realizado informes de errores de colaboración colectiva desde el 1990
Cohen permitió que KHN revisara los informes de errores después de redactar la información que identificaba a los hospitales involucrados. Esos informes revelaron confusiones de anestésicos, antibióticos, medicamentos para la presión arterial, hormonas, relajantes musculares y un fármaco utilizado para revertir los efectos de los sedantes.
En una confusión de 2019, un paciente tuvo que ser tratado por sangrado después de recibir ketorolaco, un analgésico que puede causar adelgazamiento de la sangre y sangrado intestinal, en lugar de ketamina, un medicamento que se usa en la anestesia. Una enfermera retiró el medicamento equivocado de un gabinete después de escribir solo tres letras. El error no se habría producido si se le hubiera pedido que buscara con cuatro.
En otro error, informado pocas semanas después del arresto de Vaught, un empleado del hospital mezcló las mismas drogas que Vaught: Versed, un sedante, y vecuronio, un peligroso paralizante.
Cohen dijo que la investigación de ISMP sugiere que requerir cinco letras eliminará casi por completo tales errores porque pocos gabinetes contienen dos o más medicamentos con las mismas primeras cinco letras.
Erin Sparnon, experta en fallas de dispositivos médicos en ECRI, una organización sin fines de lucro enfocada en mejorar la atención médica, dijo que aunque muchos errores de medicamentos en los hospitales no están relacionados con los gabinetes de medicamentos, una búsqueda de cinco letras conduciría a un “aumento exponencial en la seguridad” al extraer drogas de los gabinetes.
“El objetivo es agregar tantas capas de seguridad como sea posible”, dijo Sparnon. “Lo he visto llamado el modelo de queso suizo: alineas suficientes trozos de queso y eventualmente no puedes ver un agujero a través de él”.
Y la búsqueda de cinco letras, dijo, “es un buen trozo de queso”.
Vaught, una ex enfermera del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, fue arrestada en 2019 y condenada por homicidio por negligencia criminal y negligencia grave de un adulto discapacitado durante un juicio controvertido en marzo. Ella pudo servir hasta ocho años de prisión. Se espera que su sentencia del 13 de mayo atraiga a cientos de manifestantes que sienten que su error médico no debería haber sido procesado como un delito.
“Lo mejor que puedo esperar es que algo salga de esto para que no se pueda volver a cometer un error como ese”, dijo Vaught.
En el juicio, los fiscales argumentaron que Vaught cometió numerosos errores y pasó por alto señales de advertencia obvias mientras administraba vecuronio en lugar de Versed. Pero el primer y fundamental error de Vaught, que hizo posibles todos los demás errores, fue retirar inadvertidamente el vecuronio de un gabinete después de escribir solo VE. Si el gabinete hubiera requerido tres cartas, Vaught probablemente no habría sacado el medicamento equivocado.
“En última instancia, no puedo cambiar lo que sucedió”, dijo Vaught, describiendo la confusión a los investigadores en una entrevista grabada que se reprodujo en su juicio. “Lo mejor que puedo esperar es que algo salga de esto para que no se pueda volver a cometer un error como ese”.
Después de que los detalles del caso de Vaught se hicieran públicos, ISMP renovó sus pedidos de búsquedas más seguras y luego realizó “múltiples llamadas” con BD y Omnicell, dijo Cohen. ISMP dijo que, dentro de un año, ambas compañías confirmado planea modificar sus gabinetes según su guía.
BD elevó el valor predeterminado en los gabinetes Pyxis a un mínimo de tres letras en 2019 y tiene la intención de aumentarlo a cinco en una actualización de software que se espera “para fines del verano”, dijo el portavoz Trey Hollern. Los propietarios de los gabinetes podrán desactivar esta función porque “en última instancia, depende del sistema de atención médica configurar los ajustes de seguridad”, dijo Hollern.
Omnicell agregó una búsqueda de cinco letras “recomendada” a través de una actualización de software en 2020, pero dejó la función desactivada, por lo que sus gabinetes permiten búsquedas con una sola letra por defectosegún un comunicado de prensa de la compañía.
KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.