Los médicos, los facturadores médicos y los codificadores médicos tienen una historia establecida y una gran conciencia de los pagos futuros y excesivos. Sin embargo, a menos que estén operando dentro de un esquema de facturación fraudulento, están evitando la práctica de actualizar por completo.
Upcoding:
La actualización es una auditoría de facturación médica falsa en la que una factura médica enviada por un servicio de salud es más costosa de lo que debería haberse basado en el servicio de atención médica brindado por el médico. Se puede enviar una factura mejorada a terceros pagadores, incluidos; compañía de seguros de salud privada, Medicaid, Medicare o el paciente.
La actualización es posiblemente la bandera roja más común tanto en las selecciones de auditoría como en los resultados de auditoría, lo que la convierte en una violación grave para los proveedores de atención médica que valoran la integridad del pago. Hay tanta atención requerido para evitar la codificación, que puede llevar a saludar al hermano peligroso de la codificación: "codificación descendente".
La codificación ascendente y descendente son dos lados opuestos de una moneda muy cara. La actualización implica facturar e informar un servicio médico de nivel superior o un diagnóstico más costoso que el que se refleja en el plan de servicios de salud del paciente. Estos niveles de servicio más altos no están respaldados por la necesidad médica, los hechos o incluso la documentación del proveedor.
Medicare paga los servicios de atención médica con códigos de evaluación y administración (E / M), lo que depende en gran medida de la necesidad médica que se confirme para cada nivel de servicio informado. La actualización ha demostrado ser un problema en las auditorías de evaluación y gestión porque la notificación de altos niveles de servicio equivale a más dinero en el bolsillo del proveedor.
Por ejemplo, la diabetes a menudo se codifica. Muchos proveedores de atención médica dejan de tener diabetes sin complicaciones. Sin embargo, la codificación correcta requiere que los proveedores de atención médica documenten el tipo y el método de control.
Codificación descendente:
La codificación descendente, por el contrario, a menudo se utiliza como un medio para prevenir banderas rojas o nociones de fraude. Este procedimiento es contrario a la intuición, ya que la codificación descendente a menudo es tan peligrosa como la actualización, aunque por diferentes razones. La codificación descendente se produce debido a documentación e informes inadecuados que no pueden asignar niveles de servicios a los niveles más altos de especificidad. Esto generalmente se practica como un enfoque de protección contra la denegación de reclamos, auditorías de evaluación y gestión y designaciones de incumplimiento. Muchos pagadores analizan la regularidad en la que se informan algunos códigos E / M, y utilizan estos datos de frecuencia para clasificar los valores atípicos o los proveedores de atención médica que facturan cantidades excesivas de servicios E / M de alto nivel. La codificación descendente puede inclinar estos datos y ocultar a los proveedores por debajo del concepto erróneo de cumplimiento. Por lo tanto, esto es solo una idea falsa, ya que informa los datos a continuación (en lugar de arriba). El promedio nacional también puede indicar la complejidad en las prácticas de facturación médica, lo que resulta en una auditoría. La codificación descendente puede no ser financieramente perjudicial para terceros pagadores, pero sí conduce a una mala asignación de fondos.
Es el principal deber de médicos y su técnico médicoSegún el personal, deben ser extremadamente cautelosos al verificar y validar la documentación en todo el espectro para asegurarse de que no haya incidentes de codificación ascendente y descendente.