WASHINGTON – Cuando la senadora Elizabeth Warren sube a las filas del campo 2020, de repenteconfrontando un ataque enfocado de sus rivalesy una pregunta candente: ¿cómo pagaría ella por Medicare para todos?
A principios de esta semana, Warren se burló de otros candidatos demócratas en el debate por negarse constantemente a dar una respuesta afirmativa o negativa sobre si aumentaría los impuestos a la clase media para pagar su plan y, en términos más generales, no explicaba cómo ella lo pagaría en absoluto.
Pero el pressure en el legislador de Massachusettspara responder a la pregunta de impuestos de la clase media también recibió una respuesta molesta de partidarios y algunos críticos de los medios, quienes argumentaron que redujo un problema complejo de atención médica a una pregunta barata.
NBC News habló con expertos en salud que han investigado los costos de un solo pagador y las opciones de financiamiento para evaluar la disputa y ayudar a dar una idea de las opciones que Warren podría tener para financiar su plan de atención médica y cómo se compara con otros planes.
¿Quién gana bajo su plan?
Warren tiene razón en que una pregunta de sí / no sobre si los impuestos de la clase media subirán no explica completamente los costos y beneficios relativos de Medicare para todos.
Esto se debe principalmente a que la gente ya gasta mucho en atención médica. El costo promedio de atención médica para una familia estadounidense de cuatro miembros que obtiene seguro a través del trabajo es de $ 22,885, según el Fundación Kaiser Family
Esto todavía significaría convertir gran parte del gasto existente en atención médica en impuestos que lleguen a la clase media, algo que Bernie Sanders ha reconocido, pero Warren no. Sin embargo, a diferencia de otros beneficios gubernamentales propuestos, la mayoría de las personas ya trata su atención médica como una necesidad básica, y gran parte de Medicare para todos trata de cambiar qué entidad financia los servicios que los estadounidenses probablemente pagarán de cualquier manera.
Los expertos dicen que no es difícil imaginar una versión de Medicare para todos en la que la mayoría de las familias de clase media y de bajos ingresos paguen menos por la atención médica de lo que pagan ahora, mientras que las familias más ricas pagan más, incluso si varía según el individuo.
"Casi cualquier impuesto del que estamos hablando es más progresivo que las primas y el costo compartido", dijo Marc Goldwein, vicepresidente senior del Centro fiscalmente conservador para un presupuesto responsable.
Pero los críticos de Warren también son correctos. No hay una forma clara para que los votantes determinen si llegarían a la cima en un plan Medicare para todos, en cuánto y cuáles serían los efectos posteriores en la economía, sin saber cómo se financia.
Determinando el precio
Entonces, ¿por qué Warren no puede presentar un plan para financiar Medicare para todos?
Parte del problema es algo que ella ha planteado: es difícil determinar exactamente cómo pagar un plan Medicare para Todos cuando no sabe cuánto dinero necesitará. Warren señaló a CNN el martes por la noche que las estimaciones pueden "variar en billones y billones de dólares".
Es cierto que las estimaciones independientes divergen, a veces porcantidades muy grandes. Un nuevo estudio realizado esta semana por el Urban Institute, por ejemplo, establece que el gasto federal total es de aproximadamente $ 4.1 trillones por año en virtud de un plan Medicare para todos frente a aproximadamente $ 1.3 trillones según la ley actual.
Pero Robert Pollin, profesor de la Universidad de Massachusetts que realizó estimaciones de costos, calculó el gasto federal total en alrededor de $ 2.9 billones al año en una carta a la campaña de Sanders esta semana.
Esa es una gran diferencia, una que podría sumar más de $ 10 billones en una década. En perspectiva, los recortes de impuestos del presidente Donald Trump redujeron los ingresos en un estimado de $ 1.9 billones durante 10 años y los asesores de Warren esperan que su impuesto sobre el patrimonio recaude $ 2.75 billones.
La estimación más importante tampoco existe todavía: la Oficina de Presupuesto del Congreso no partidista.
Recortar gastos de atención médica
El mayor problema para determinar cuánto tendría que gravar y gastar el gobierno federal bajo Medicare For All es que expandir la cobertura a todos los estadounidenses es solo la mitad de lo que está diseñado para hacer. La otra mitad está utilizando la influencia del gobierno para reducir radicalmente los costos de la atención médica, que son mucho más caros en Estados Unidos que otros países desarrollados con cobertura universal.
Pollin, por ejemplo, estima que Medicare para todos llevaría a las personas a gastar un 12 por ciento más en servicios de atención médica que bajo la ley actual, pero que los ahorros de reducir los costos generales y obligar a los médicos y hospitales a aceptar pagos más bajos reducirían los costos totales al 19 por ciento
"Es fácil diseñar un sistema en el que los hogares de clase media pagarán menos, porque el sistema cuesta menos", dijo Pollin. "Lo otro son los detalles".
Pero otros estudios y expertos en desacuerdo con Pollin sobre qué tan bajo Medicare para todos puede reducir los costos generales o las tasas de reembolso a los médicos sin generar efectos adversos. Si bien los países con cobertura universal a veces pagan la mitad de la atención médica que produce resultados sólidos, es más difícil para Estados Unidos alcanzar ese nivel rápidamente dado su alto punto de partida.
¿De quién bajan los costos?
Warren dice que su objetivo es que los costos totales (impuestos, gastos médicos, primas, todo el dinero) se reducirían para las familias de clase media una vez que resuelva el financiamiento.
Si las estimaciones de que Medicare para todos reduciría los costos totales de atención médica resultan correctas y no hay consecuencias adversas graves, ambas muy discutidas, eso debería permitir distribuir las ganancias de eficiencia de una manera que beneficie a la mayoría de las personas mientras cobra rico más.
Pero incluso bajo esa suposición, hay muchas formas de financiar Medicare para todos y es probable que tome una serie de impuestos juntos para hacer el trabajo. Dependiendo del enfoque que utilicen los legisladores, sus ganancias o pérdidas relativas podrían depender de sus costos médicos actuales, su fuente y nivel de ingresos, e incluso sus hábitos de gasto más amplios.
"Es difícil decir a qué nivel de ingresos cambia de ser un 'ganador neto' a un 'pagador neto', porque se necesitan las dimensiones exactas del plan y la estrategia de financiamiento", dijo John Holahan, miembro del Instituto Urbano que trabajó en su estudio.
Una opción que se ha planteado es exigir a los estados, empleadores y trabajadores que sigan aportando cantidades similares a la atención médica y luego aplicar una serie de impuestos adicionales en otros lugares para compensar la diferencia.
Pollin, por ejemplo, recomienda cubrir $ 1.88 trillones de su costo estimado de $ 2.9 trillones de Medicare para todos con las fuentes existentes de financiamiento público. Como parte de la cobertura del resto, favorece un impuesto sobre las empresas que replicaría parte de lo que pagan ahora por el seguro de los empleados y un impuesto nacional sobre las ventas del 3.75 por ciento sobre productos "no esenciales" que distinguirían artículos como alimentos y calefacción de motocicletas y vehículos. cómics
Matt Bruenig, partidario del pagador único y fundador del Proyecto de Política del Pueblo, dijo que su objetivo también sería financiar Medicare para Todos manteniendo las fuentes de gasto existentes y agregando impuestos que afectan desproporcionadamente a los ricos.
"El desafío básico por lo que he visto en este tema es que hay tantas formas posibles de (financiarlo) que no se puede llegar a un consenso exactamente", dijo.
Las opciones adicionales propuestas por Sanders incluyen un amplio impuesto sobre la nómina de trabajadores y empleadores, aumento de los impuestos sobre la renta, un impuesto sobre el patrimonio, un impuesto sobre las transacciones financieras y un mayor impuesto sobre el patrimonio. Sin embargo, Goldwein estima que es probable que el menú de Sanders cubra solo la mitad del costo total de Medicare para todos.
Pero el hecho de que la factura actual de Medicare para Todos no incluya un mecanismo de financiamiento específico habla de las dificultades para desarrollar un enfoque de financiamiento que sea efectivo y políticamente sostenible.