Los bebés y las madres murieron en medio de fallas importantes en un hospital de confianza en lo que probablemente sea el peor escándalo de maternidad del NHS, se reveló hoy.
Un informe filtrado muestra que existía una cultura "tóxica" que se remontaba a los 40 años cuando los bebés y las madres sufrían una muerte evitable.
Los niños también quedaron con discapacidad permanente en medio de una atención deficiente en Shrewsbury y Telford Hospital NHS Trust.
El personal del fideicomiso desestimó habitualmente las preocupaciones de los padres, no fue amable, se equivocaron los nombres de los bebés muertos y, en un caso, se refirió a un bebé que murió como "eso".
En otro caso, a los padres no se les dijo que el cuerpo de su bebé había regresado del examen post mortem, y se dejó descomponer tan mal que la familia nunca pudo decir un último adiós.
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El informe de actualización provisional, que ha sido obtenido por El independiente, proviene de una investigación ordenada por el Gobierno en julio de 2017.
El Trust ha emitido una disculpa a las familias afectadas hoy, con su jefe interino insistiendo en que las mejoras a sus servicios están en marcha.
Los primeros hallazgos muestran una mala práctica clínica grave que continuó sin control durante un período de cuatro décadas.
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El estudio advierte que, incluso hasta el día de hoy, no se aprenden lecciones y el personal del fideicomiso no comunica con las familias.
Se investigaron cientos de casos en la investigación. Su alcance inicial era examinar 23 casos, pero ahora ha crecido a más de 270, cubriendo el período 1979, hasta nuestros días.
Los casos incluyen 22 muertes fetales, tres muertes durante el embarazo, 17 muertes de bebés después del nacimiento, tres muertes de madres, 47 casos de atención deficiente y 51 casos de parálisis cerebral o daño cerebral.
Según los informes, los primeros hallazgos señalan la muerte de al menos 24 bebés y tres madres, después de recibir informes de casi 600 casos que aún están bajo examen.
Entre los casos clave reportados a la investigación se encontraba el trágico caso de la bebé Kate Stanton-Davies, quien murió seis horas después de su nacimiento en la unidad.
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Sus padres Richard Stanton y Rhian non Davies, junto con los padres Kayleigh y Colin Griffiths, cuya hija Pippa murió poco después de nacer en 2016, encabezaron las llamadas para una investigación.
La familia había acusado previamente al NHS Trust de no aprender de sus errores.
Las preocupaciones surgieron por primera vez en 2009 después de la muerte de Kate.
Un informe encontró que era evitable y dijo que las parteras no se dieron cuenta de que el parto era de alto riesgo e ignoraron las preocupaciones de sus padres.
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Davies dijo a The Independent que el informe filtrado mostró que la incapacidad crónica del fideicomiso para aprender de los errores del pasado había "condenado a muerte a mi hija", y agregó: "¿Cómo se ha tolerado esto durante tanto tiempo? Es horrible".
Otros casos reportados a la investigación incluyen la muerte del bebé Jenson dos días después de un parto fallido en el Hospital Royal Shrewsbury en Shropshire.
Sharon Oates, de 56 años, hizo el comentario descuidado después de que Jenson, el bebé de Kate Lanford, sufriera una fractura de cráneo.
Un ginecólogo senior que supervisó el parto le dijo a la madre que comenzara a fumar para tener bebés más pequeños.
Los resultados de la investigación que han surgido hoy también apuntan a una revisión inadecuada realizada por el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) en 2017.
Los hallazgos clave de la investigación en el informe provisional se enumeran aquí:
- Los bebés se lesionaron el cerebro porque el personal no se dio cuenta o no actuó ante las señales de que el parto iba mal.
- Una falla en monitorear a decuadamente los latidos del corazón durante el parto o evaluar los riesgos durante el embarazo, lo que resulta en la muerte de algunos niños.
- Los bebés quedaron con daño cerebral por estreptococo del grupo B o meningitis que a menudo se pueden tratar con antibióticos.
- Un bebé cuya muerte por estreptococo del grupo B podría haberse prevenido después de que sus padres se pusieron en contacto con el fideicomiso en varias ocasiones preocupado por su bebé recién nacido.
- Muchas familias "luchan" para obtener respuestas de la confianza en torno a "incidentes clínicos muy graves" durante muchos años y continúan hasta nuestros días.
- Un padre cuyo único comentario después de la muerte de su hija fue cuando se topó con un empleado del hospital en Asda.
- Un padre que informa una "cultura cerrada" en el fideicomiso por temor al hospital de ser demandado
- Familias que contaron cómo "el fideicomiso cometió errores con el nombre de su bebé y en ocasiones se refirió a un bebé fallecido como" eso "".
- Múltiples familias "donde el fideicomiso da a los bebés fallecidos nombres incorrectos, con frecuencia por escrito".
- Una familia a quien le dijeron que tendrían que irse si no "mantenían el ruido bajo" cuando estaban molestos después de la muerte de su bebé.
- El personal perdió el chal de una niña después de su muerte a pesar de que su madre había querido enterrarla en él.
- El optimismo "fuera de lugar" del regulador de la Comisión de Atención Médica (un antecesor de la Comisión de Calidad de la Atención) de que los servicios de maternidad mejorarían luego de su interrupción en 2007.
- Familias a las que se les aconsejó "eran la única familia" y que "se aprenderían lecciones". El informe decía "está claro que esto no es correcto".
- Un "fracaso a largo plazo" para involucrar a las familias en investigaciones de incidentes graves, algunas de las cuales fueron "excesivamente defensivas del personal".
También destaca el optimismo "fuera de lugar" del regulador a cargo en 2007.
La investigación, dirigida por la experta en maternidad Donna Ockenden, fue iniciada por el ex secretario de salud Jeremy Hunt.
(Imagen: Daily Mirror)
El informe provisional escrito por la Sra. Ockenden para NHS Improvement y la confianza, vista por la agencia de noticias de PA, detalla el dolor sufrido por las familias.
En el informe, la Sra. Ockenden escribió: "Ninguna disculpa será suficiente o adecuada para las familias que perdieron a sus seres queridos por muertes evitables, o cuya experiencia de convertirse en padres se vio afectada por la mala atención y el daño evitable.
"Muchas familias me han descrito cómo viven a diario con los resultados de esa pobre atención".
El informe también criticó la lenta respuesta del fideicomiso al enviar a la consulta registros médicos, notas clínicas y otros documentos.
Paula Clark, directora ejecutiva interina del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, dijo: "En nombre del fideicomiso, me disculpo sin reservas con las familias afectadas.
"Me gustaría asegurarles a todas las familias que utilizan nuestros servicios de maternidad que no hemos estado esperando el informe final de Donna Ockenden antes de trabajar para mejorar nuestros servicios.
"Ya se ha hecho mucho para abordar los problemas planteados en casos anteriores.
"Nuestro enfoque es hacer que nuestro servicio de maternidad sea lo más seguro posible. Todavía tenemos que ir más lejos, pero estamos viendo algunos resultados positivos del trabajo que hemos realizado hasta la fecha".
Hasta ahora, la Bahía de Morecambe, que vio las muertes evitables de 11 bebés y una madre en el Hospital General Furness de Cumbria entre 2004 y 2013, fue el peor escándalo de maternidad en la historia del NHS.
Bill Kirkup, quien presidió la investigación de la Bahía de Morecambe, dijo a The Independent que la revisión provisional hizo una lectura "horrible" y mostró "paralelos inconfundibles" con el escándalo en Morecambe.