BUSHEKELI – Era algo, el silencio. Nada más que el soplo de su aliento y el roce de sus zapatos sin cordones mientras Madeleine Mukantagara caminaba por los campos hasta su primer paciente del día. Gritos penetrantes una vez resonaron colina abajo hasta el camino de abajo. Lo que llevaba en su bolso los había calmado.
Durante 15 años, su paciente Vestine Uwizeyimana había tenido un dolor implacable a medida que la enfermedad le quitaba la columna. Ya no podía caminar y apenas podía darse vuelta en la cama. Su vida se redujo a una habitación pequeña y oscura con un piso de tierra en la Ruanda rural, con cuentas de oración colgadas en la pared a su lado.
Hace un año, el alivio llegó en forma de morfina líquida, producida localmente como parte del esfuerzo innovador de Ruanda para abordar una de las grandes inequidades del mundo: a medida que miles mueren por adicción en países ricos inundados de analgésicos recetados, millones de personas se retuercen en agonía en las naciones más pobres sin acceso a opioides en absoluto.
Las empresas no ganan dinero vendiendo morfina barata y genérica a los pobres y moribundos, y la mayoría de las personas en el África subsahariana no pueden pagar las costosas formulaciones como la oxicodona y el fentanilo, que se recetan tan abundantemente en las naciones más ricas que miles se volvieron adictos a ellas.
La respuesta de Ruanda: botellas de plástico de morfina, producidas por centavos y entregadas a hogares en todo el país por trabajadores de salud comunitarios como Mukantagara. Los defensores dicen que es una prueba de que el comercio de opioides no tiene que guiarse por la cantidad de dinero que se puede ganar.
"Sin este medicamento, creo que moriría", dijo Uwizeyimana, de 22 años.
Cuando llegó Mukantagara, ella sonrió.
La producción a pequeña escala de morfina líquida que comenzó en la vecina Uganda hace años, ahora se está llevando significativamente más lejos en Ruanda. Su objetivo es ser el primer país de bajos o medianos ingresos en poner a disposición de todos los ciudadanos los cuidados paliativos, o el alivio del dolor de enfermedades potencialmente mortales, de forma gratuita.
Como trabajador de cuidados paliativos, Mukantagara ha sido testigo de la muerte. Ella vio a su hermana morir de cáncer hace décadas, en agonía sin alivio.
La enfermera de 56 años se instaló en el borde de la cama de Uwizeyimana, y comenzaron a rezar. Uwizeyimana se sentía mejor. "Ahora creo que todo es posible", dijo. Se tomaron de la mano y rezaron nuevamente, en susurros. Uwizeyimana cerró los ojos.
Cuando sus visitantes se marcharon, Uwizeyimana los bendijo, deseándoles lo que ella nunca podría tener. Que te cases, si no, dijo ella. Que tengas hijos.
"Es difícil estimar cuánto tiempo vivirá alguien", dijo Mukantagara, alejándose. Uwizeyimana no es la más joven entre los 70 pacientes que atiende. Muchos tienen cáncer. Algunos tienen VIH. Unos pocos tienen ambos.
Ella asiste a los funerales de los pacientes y agradece a las familias en duelo por su atención. Para relajarse, canta en el coro de su iglesia, y en su oficina junto a la capilla del hospital tararea junto con los himnos. Un colega psicólogo le ofrece asesoramiento.
El trabajo nunca es fácil, dijo. Pero con la morfina, al menos, existe la posibilidad de morir con dignidad.
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Hace veinticinco años, el asesinato de unos 800,000 tutsis étnicos y hutus étnicos moderados dejó a este pequeño país con un profundo conocimiento del dolor. Los que sobrevivieron, lucharon por recuperarse de las horribles heridas de machete y la más cruel de las amputaciones.
Con el sistema de salud destrozado, había poco para aliviar la agonía.
Mientras Ruanda se reconstruía, la resistencia era esencial. El dolor debía ser soportado, idealmente sin mostrar sufrimiento; si lo hiciste, algunos dijeron que no eras fuerte.
Pero los avances médicos significaron que más personas vivían hasta la vejez y enfrentaban enfermedades como el cáncer. Algunos pensaron que su dolor era un castigo de Dios por los pecados pasados, recordó el Dr. Christian Ntizimira, uno de los defensores más abiertos de Ruanda para los cuidados paliativos. Al mismo tiempo, los trabajadores de la salud que trataban a los ruandeses en las últimas etapas del SIDA abogaron por una forma de aliviar su dolor.
Muchos médicos ignoraban la morfina o tenían miedo de usarla. Cuando Ntizimira dudó en prescribirlo, al principio de su carrera, una madre se arrodilló frente a él y pidió clemencia para su hijo. Ntizimira estaba avergonzada.
"Me fui a casa y me pregunté:" ¿Por qué estudiar tantos años si no puedo ayudar a alguien con dolor? ", Recordó. "No dormí esa noche".
En gran parte del mundo, el uso de opioides estaba explotando. El consumo se ha triplicado desde 1997, según la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes. Pero el aumento fue en formulaciones costosas que son rentables para las compañías farmacéuticas, según un análisis de AP de los datos de la JIFE. El uso de la morfina, el analgésico más barato y confiable, se estancó.
La administración de morfina para pacientes de hospicio es indiscutible: en 2016, cuando los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. Pidieron a los médicos que redujeran la avalancha de recetas de opioides que alimentaron la crisis de adicción, eximieron específicamente a los pacientes al final de su vida.
Pero una persona moribunda solo será un cliente unos meses y no aumentará las ganancias de la industria farmacéutica, dicen los críticos. El problema en los Estados Unidos se apoderó cuando las compañías comenzaron a hacer campaña para recetar opioides a pacientes que padecen afecciones crónicas como dolor de espalda y osteoartritis, clientes potenciales durante décadas, dijo la doctora Anna Lembke, profesora de la Universidad de Stanford, quien escribió un libro sobre qué tan bien médicos estadounidenses con sentido ayudaron a facilitar la crisis y han sido testigos contra las compañías farmacéuticas.
La campaña cambió la cultura de la prescripción de opioides para una generación de médicos: la tasa de prescripción se cuadruplicó entre 1999 y 2010. La JIFE informó que alrededor del 90 por ciento de los opioides ahora son consumidos por las naciones más ricas, donde solo vive el 17% de las personas, principalmente Estados Unidos, Canadá, Europa occidental y Australia.
Un importante estudio realizado por la Comisión Lancet sobre Acceso Global a Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor describió recientemente la desigualdad entre países ricos y pobres como un "abismo amplio y profundo".
El estudio estima que costaría solo $ 145 millones al año para proporcionar suficiente morfina para aliviar el sufrimiento al final de la vida en todo el mundo, sin embargo, millones aún sufren sin medicamentos para el dolor en los lugares más pobres.
"El dolor es una tortura", dijo Diane Mukasahaha, coordinadora nacional de cuidados paliativos de Ruanda. Describió pacientes sin morfina que estaban cerca de morir de hambre porque no podían soportar comer. “La gente debería tomar medicamentos como una persona estadounidense. Todos somos seres humanos. El cuerpo es el mismo ".
Stefano Berterame, jefe de control de narcóticos de la secretaría de la JIFE, dijo que la agencia ha rogado a las compañías farmacéuticas que ayuden.
La morfina producida comercialmente es, en promedio, casi seis veces más cara en muchos condados de bajos y medianos ingresos que en los ricos, informó la JIFE, y el precio varía enormemente de un lugar a otro. Los expertos lo atribuyen en parte a los países pequeños con bajo consumo de opioides que carecen del poder de negociación para importar drogas a precios a granel, particularmente para narcóticos controlados que requieren autorizaciones internacionales que agregan costos. Los estudios han demostrado que en algunos países, un suministro de 30 días de morfina cuesta el equivalente a 40 días de trabajo con salario mínimo.
En 2013, Stephen Connor, director ejecutivo de la Alianza Mundial de Cuidados Paliativos de Hospicio, hizo una lista de todas las empresas que fabrican opioides y los invitó a asistir a una conferencia. Era una oportunidad, dijo, para discutir cómo podrían ayudar a abordar la abrumadora necesidad de un tratamiento para el dolor al final de la vida produciendo morfina como un bien social.
De las más de 100 empresas invitadas, solo llegaron cinco, y ninguna de las empresas estadounidenses que comercializan opioides en masa.
Y así, un número creciente de países africanos [Ruanda, Kenia, Malawi] comenzó a producir y distribuir morfina por su cuenta, generalmente en una colaboración gubernamental y sin fines de lucro. Miraron a Uganda, donde Hospice Africa Uganda, una organización sin fines de lucro, estaba produciendo morfina líquida a partir de polvo en un proceso tan básico que la solución se mezcló durante casi dos décadas en el fregadero de la cocina.
La operación de Uganda, aunque muy elogiada, sigue siendo de alcance limitado. Su existencia fuera del sistema de salud del gobierno es precaria y depende tanto del apoyo de los donantes que casi se cierra este año, dijo la fundadora, la Dra. Anne Merriman.
Al poner la producción y distribución de morfina bajo un estricto control gubernamental y cubrir los costos para los pacientes, Ruanda se ha convertido silenciosamente en el nuevo modelo para África. El líquido se produce a partir de polvo importado tres veces a la semana, alrededor de 200 botellas a la vez, en una habitación individual donde se revisa a un puñado de trabajadores con exfoliantes protectores antes de salir para evitar el contrabando de drogas, dijo Richard Niwenshuti Gatera, farmacéutico. y director de la instalación de producción.
Antes de que la producción de morfina de Ruanda comenzara en 2014, Gatera observó a su tía hacer un viaje de 12 horas en autobús a Uganda para obtener la droga. Si no había ninguno disponible, ella volvería a casa, esperaría un momento y volvería a salir. El año pasado murió, pacíficamente, mientras tomaba la droga hecha en Ruanda, dijo.
Como todos los opioides, se puede abusar de la morfina líquida y puede ser adictiva. Pero el gobierno tiene control directo sobre el suministro para evitar lo que sucedió en los Estados Unidos, donde los distribuidores de medicamentos enviaron millones de píldoras a las farmacias en pequeñas ciudades, cantidades muy por encima de la necesidad médica justificable, dijo Meg O'Brien, cuya organización Treat the Pain ayuda Las naciones pobres producen morfina. La droga está reservada para las personas más enfermas. Solo el proveedor del proveedor de polvo de morfina gana dinero, por lo que no hay un esfuerzo de marketing masivo para expandir las ventas.
Los frascos de morfina líquida se distribuyen a hospitales y farmacias, donde se guardan bajo llave hasta que los trabajadores comunitarios como Mukantagara los recuperan. Luego son llevados a las casas de los que sufren, incluso en algunas de las zonas más rurales de Ruanda, a lo largo de senderos entre campos de frijoles y plantas de banano.
Mukantagara llegó al lado de la cama de Athanasie Nyirangirababyeyi, de 89 años. Ella vive en un colchón en la casa de su hijo, durmiendo debajo de un póster de Jesús y las palabras del Salmo 23: “El Señor es mi pastor; No querré ”, aunque ella nunca aprendió a leer. Ella ha estado enferma durante cinco años y ha tomado morfina líquida durante tres.
“Con alivio del dolor puedo comer. Puedo salir afuera ”, dijo Nyirangirababyeyi. “Puedo saludar a mis vecinos. Puedo caminar despacio, despacio e ir a la iglesia ".
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Pero el miedo y la confusión que rodea a los opioides persiste.
Los opioides se encuentran entre las drogas más adictivas del planeta, y muchos médicos y burócratas del mundo en desarrollo han dudado durante mucho tiempo en importarlos o recetarlos. El costo, las regulaciones onerosas y la aversión cultural han dificultado que los pacientes de los países más pobres encuentren alivio.
La Dra. Zipporah Ali, directora ejecutiva de la Asociación de Hospicios y Cuidados Paliativos de Kenia, dijo que ella y sus colegas recorrieron el país y se sorprendieron al encontrar opioides vencidos en los estantes de las instalaciones de salud mientras los pacientes gritaban de dolor. Después de ver a su hermano morir de leucemia sin analgésicos, ahora trabaja con el gobierno de Kenia para llevar morfina líquida local a los hospitales.
Incluso en Ruanda, los médicos al principio dudaban en recetar morfina para Ange Mucyo Izere, una niña de 6 años que se somete a quimioterapia para el cáncer de huesos.
"No podía dormir, hablar, rezar", dijo su madre, Joselyne Mukanyabyenda.
La niña comenzó a tomar dosis de la morfina líquida en octubre y se ha transformado. Tomó el teléfono inteligente de un visitante y comenzó a tomar fotos, luego tomó poses para una cámara.
"Extraño el colegio. Extraño a mis amigos ”, dijo. Si la quimioterapia ayuda, se espera que regrese a clase.
No ha habido informes de abuso por parte de enfermeras en todo el país, dijo Mukasahaha, el director de cuidados paliativos de la nación.
A los trabajadores de salud que recetan morfina, incluidas las enfermeras y las parteras, se les enseña a diferenciar entre las enfermedades crónicas que limitan la vida, que pueden tratarse con morfina, y el dolor crónico, que no puede, al menos sin riesgo.
Es una distinción clave. Los críticos dicen que los fabricantes de medicamentos con fines de lucro han desdibujado esa línea, aprovechando las buenas intenciones de la defensa de hospicio para comercializar opioides a pacientes con afecciones crónicas comunes. Es difícil para las personas saber ahora cuándo los opioides son apropiados y cuándo los riesgos superan los beneficios, dijo Lukas Radbruch, un médico alemán y profesor de medicina paliativa.
"Lo que me enoja es la confusión que esto causa", dijo. "Si me hubieras preguntado hace dos años, diría que estamos mejorando constantemente. Pero ahora tengo mucho miedo de que la crisis en los Estados Unidos esté provocando una reacción violenta que conduzca a un rápido deterioro de la situación mundial ".
A principios de este año, la Organización Mundial de la Salud rescindió las pautas que buscaban expandir el acceso a los opioides luego de que los legisladores estadounidenses alegaran que fueron corrompidos por Purdue Pharma, el fabricante de OxyContin.
La investigación del Congreso encontró que las organizaciones y las personas con vínculos financieros con la compañía tuvieron un papel en la elaboración del documento de 2011, que establecía que la adicción ocurre en menos del 1% de los pacientes, un reclamo de marketing común de la industria farmacéutica que ha sido desacreditado repetidamente. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas estima que hasta el 29% de los pacientes a los que se les recetó opioides para el dolor crónico los usan indebidamente y hasta el 12% desarrollan adicción.
La representante Katherine Clark, demócrata de Massachusetts, quien escribió el informe, dijo que comprende la necesidad de abordar el flagelo global del dolor no tratado. Pero dijo que la comunidad internacional de la salud no puede entregar las riendas a la industria farmacéutica con fines de lucro, que ya es ampliamente culpada por causar una epidemia.
Purdue escribió en una declaración que el informe está "plagado de imprecisiones", y la compañía niega haber influido en los documentos. La declaración mantenía que la comercialización de OxyContin estaba en línea con el etiquetado aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Y que Purdue siempre cumplió con el Las órdenes de la agencia de actualizar las etiquetas o mejorar las advertencias "para maximizar la seguridad del paciente". Las decisiones sobre cuándo recetar opioides, según la compañía, deberían depender de los médicos y sus pacientes.
El Dr. Gilles Forte, coordinador del departamento de medicamentos esenciales de la OMS, dijo que la agencia está reuniendo un panel para escribir nuevas pautas que incluirán una contabilidad más detallada de la última evidencia científica sobre los riesgos de los opioides y la causa y las consecuencias de los estadounidenses. epidemia. Dijo que se tomaron en serio las acusaciones de la congresista, pero no encontró evidencia de que las directrices estuvieran contaminadas por intereses farmacéuticos.
Mientras tanto, las naciones pobres no saben qué hacer, dijo Liliana De Lima, directora ejecutiva de la Asociación Internacional de Hospicio y Cuidados Paliativos. El mundo entero ahora parece preocupado por las personas que sufren y mueren por la adicción a los opioides, dijo, pero no por las personas que sufren y mueren en agonía sin opioides.
“Me pregunté, ¿cuándo pierden los pacientes la dignidad? ella dijo. "No se trata solo de cuánto tiempo vives. Se trata de qué tan bien vives hasta que mueres ".
La mayoría de los países del mundo en desarrollo siguen buscando empresas con fines de lucro para el alivio del dolor. Es un modelo inherentemente roto, dijo De Lima, porque las empresas solo están interesadas en vender medicamentos de los que pueden beneficiarse, por lo que las personas más necesitadas en agonía nunca obtendrán lo que necesitan.
Ruanda ofrece una alternativa y esperanza.
El impulso para proporcionar morfina casera se está extendiendo por África, aunque lentamente: 22 de los 54 países del continente ahora tienen morfina líquida asequible, según Hospice Africa Uganda. El uso todavía está muy limitado por la mala logística y la falta de financiación.
Ruanda tenía como objetivo llegar a todos los que necesitan cuidados paliativos para 2020. Pero a medida que se acerca el año nuevo, no todos reciben visitas domiciliarias de los trabajadores de salud comunitarios, dijo Mukasahaha. La capacitación de esos trabajadores, miles en total, continúa.
En una casa rural cerca del lago Kivu, Mukantagara llevó una botella a Faina Nyirabaguiza, de 52 años, que tiene cáncer. Cada uno de sus movimientos indicaba dolor. Ella caminó lentamente. Se acomodó en un banco de madera y se dobló sobre sí misma, frotándose la muñeca con el pulgar.
Mukantagara aumentó su dosis de morfina en el acto. Vertió el líquido verde en la tapa de la botella. Nyirabaguiza bebió tres, uno tras otro.
"Tal vez me ayudará", dijo, con los ojos fijos en un lugar en la distancia. “Mi deseo es morir. Realmente estoy sufriendo ".
Nyirabaguiza cerró los ojos y rezó. La mano de Mukantagara estaba sobre su espalda, relajante.
En el viaje de regreso de la enfermera al hospital, su vehículo pasó una camioneta con un ataúd en la parte de atrás. Las mujeres corrían a su lado, por el sinuoso camino, y cantaban.
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